1. Cíti sa váš blízky permanentne unavený alebo sa unaví oveľa rýchlejšie a ľahšie ako v minulosti?
Áno
Nie
2. Zdá sa vám, že sa váš blízky v poslednom období nedokáže prekonať a prinútiť sa do aktivít, do ktorých sa mu nechce? Ľahko sa vzdáva?
Áno
Nie
3. Pozorujete u svojho blízkeho nezáujem o činnosti a aktivity, ktoré ho v minulosti bavili?
Áno
Nie
4. Často sa vášmu blízkemu stáva, že sa mu jednoducho „nič nechce“?
Áno
Nie
5. Došlo u vášho blízkeho v poslednom období bez jasnej príčiny k výraznejšej zmene spánkových návykov (spí viac alebo menej, má narušenú kontinuitu spánku, problémy so zaspávaním alebo s prebúdzaním)?
Áno
Nie
6. Objavili sa u vášho blízkeho v poslednom období rôzne subjektívne prežívané telesné ťažkosti, bolesti alebo zvláštne telové pocity?
Áno
Nie
7. Sťažoval sa váš blízky v poslednom období na ťažko popísateľné pocity odcudzenia, akoby odtrhnutia od reality?
Áno
Nie
8. Sťažoval sa váš blízky v poslednom období, že sa cíti ako vo sne, akoby svet alebo on sám nebol reálny?
Áno
Nie
9. Má váš blízky v poslednom období problémy s pamäťou a/ alebo s pozornosťou?
Áno
Nie
10. Zvykne si váš blízky sťažovať, že sa s ním v poslednom období "niečo zvláštne deje" alebo že sa v jeho prežívaní "niečo zmenilo"?
Áno
Nie
11. Všimli ste si, že je váš blízky v poslednom období viac vzťahovačný?
Áno
Nie
12. Je váš blízky v posledných mesiacoch viac podozrievavý, miestami až paranoidný?
Áno
Nie
13.Obmedzil váš blízky v poslednom období kontakty s priateľmi?
Áno
Nie
14. Máte pocit, že sa váš blízky v posledných mesiacoch takpovediac stiahol do seba, menej komunikuje?
Áno
Nie
15. Zdajú sa vám vyjadrenia vášho blízkeho občas zvláštne, bizarné, odtrhnuté od reality?
Áno
Nie
16. Všimli ste si u svojho blízkeho v poslednom období nejaké povahové zmeny (napr. zvýšenú nervozitu, popudlivosť alebo iné)?
Áno
Nie
17. Zdá sa vám, že v posledných mesiacoch došlo u vášho blízkeho k výraznejšiemu poklesu výkonnosti (doma alebo v práci)?
Áno
Nie
18. Pozorujete u svojho blízkeho v poslednom období zvýšený nepokoj až nervozitu?
Áno
Nie
19. Povedali by ste, že je váš blízky v poslednom období nešťastný až depresívny?
Áno
Nie
20. Trpí váš blízky v poslednom období intenzívnymi obavami?
Áno
Nie
21. Došlo u vášho blízkeho v poslednom období k výraznejšej zmene chuti do jedla? Je menej alebo viac bez zjavnej snahy zmeniť svoju hmotnosť?
Áno
Nie
22. Pôsobí na vás váš blízky akoby bol bez energie? Spomalene?
Áno
Nie
23. Zdá sa vám váš blízky v poslednom období neistý, zmätený?
Áno
Nie
24. Všimli ste si u svojho blízkeho v poslednom období akékoľvek nápadné zmeny správania?
Áno
Nie
25. Prestal váš blízky v poslednom období zvládať každodenné povinnosti a činnosti?
Áno
Nie
26. Pôsobí na vás váš blízky ako málo iniciatívny, bez záujmu a motivácie?
Áno
Nie
27. Býva váš blízky občas zaujatý zvláštnymi, nápadnými až bizarnými myšlienkami?
Áno
Nie
28. Všimli ste si u svojho blízkeho problémy s vyjadrovaním, akoby ochudobnenie reči?
Áno
Nie
29. Sťažuje sa váš blízky na problémy so sústredením v bežných aktivitách?
Áno
Nie
30. Objavili sa už v minulosti u vášho blízkeho bludy alebo halucinácie alebo mu bolo diagnostikované schizofrénne ochorenie?
Áno
Nie