1. Robí vaše dieťa v domácich úlohách často chyby z nepozornosti?

2. Vydrží vaše dieťa bez problémov pokojne sedieť na stoličke bez toho, aby sa vrtelo a hralo sa s rukami alebo s nohami?

3. Zdá sa vám niekedy, že vaše dieťa nepočúva napriek tomu, že hovoríte priamo k nemu?

4. Má vaše dieťa ťažkosti s udržaním pozornosti pri vypracovaní domácich úloh alebo pri práci, ktorá si vyžaduje sústredenie?

5. Dokáže sa vaše dieťa v tichosti hrať?

6. Máte pocit, že vaše dieťa často príliš veľa rozpráva?

7. Stáva sa často, že vaše dieťa vyhŕkne odpoveď predtým ako dokončíte otázku?

8. Pôsobí vaše dieťa akoby bolo v neustálom pohybe?

9. Zvykne vaše dieťa strácať veci (napr. školské pomôcky)?

10. Nechá sa vaše dieťa pri práci ľahko vyrušiť podnetmi z okolia?

11. Zdá sa vám, že vaše dieťa často zabúda?

12. Zvykne sa vaše dieťa počas dňa zasnívať akoby unikalo do "vlastného sveta"?

13. Stáva sa často, že vaše dieťa venuje pozornosť nepodstatným detailom a to podstatné mu zatiaľ uniká?

14. Myslíte si, že školské výsledky, ktoré vaše dieťa dosahuje, nezodpovedajú jeho skutočným schopnostiam?

15. Často sa vám zdá, že vaše dieťa nepremýšľa nad tým, čo robí alebo hovorí?

16. Má vaše dieťa veľké problémy s čakaním (nevie vydržať kým sa dostane na rad)?

17. Dokáže si vaše dieťa zorganizovať povinnosti?

18. Pôsobí vaše dieťa akoby bolo neustále poháňané motorom?

19. Zvykne vaše dieťa často vyrušovať alebo obťažovať ostatných (napr. rovesníkov v škole, dospelých pri rozhovore).

20. Stáva sa vášmu dieťaťu často, že nedokončuje začaté úlohy alebo prácu?

1. Keď na dieťa hovoríte, pozerá sa na vás bez toho, že by ho to rušilo v komunikácii?

2. Zvykne vaše dieťa ukazovať na predmety prstom (v zmysle napr. tam ide vláčik)?

3. Usmieva sa vaše dieťa na vás často (niekoľkokrát denne)?

4. Reaguje dieťa na svoje meno? Otočí sa, keď ho oslovíte menom?

5. Zdalo sa vám niekedy, že vaše dieťa má problémy so sluchom?

6. Má vaše dieťa záujem o maznanie sa s vami? Vyhľadáva fyzický kontakt, pohladenie, objatie?

7. Ak ukážete prstom na skriňu na opačnej strane miestnosti, pozrie sa vaše dieťa na ňu?

8. Zvykne sa vaše dieťa hrať tak, že predstiera nejakú činnosť (napr. hra na policajta, šoféra, učiteľku, predstiera, že telefonuje, kŕmi bábiku a pod.)?

9. Ukazuje vaše dieťa prstom na veci, ktoré chce?

10. Badáte u svojho dieťaťa záujem o iné deti (napr. otočí sa za nimi na ulici, pozoruje ich na detskom ihrisku, snaží sa s nimi komunikovať)?

11. Keď sa na svoje dieťa usmejete, usmeje sa naspäť?

12. Stáva sa vám, že vaše dieťa namiesto odpovede opakuje otázky?

13. Reaguje vaše dieťa na niektoré podnety (zvukové, vizuálne či dotykové) neprimerane intenzívne (napr. krikom, plačom a pod.)?

14. Má vaše dieťa rado stereotypné hry, pri ktorých vydrží celé hodiny (napr. zaujato sleduje ako sa otáčajú kolieska na autíčku pri jeho pohybe)?

15. Zvykne vaše dieťa zoraďovať predmety alebo hračky za sebou či vedľa seba veľmi dôsledne a precízne?

16. Máva vaše dieťa záchvaty agresie voči iným alebo zvykne ubližovať samo sebe?

17. Ak sa zaujato pozeráte jedným smerom, všimne si to vaše dieťa a snaží sa zistiť, čo sledujete?

18. Má vaše dieťa rado pohybové hry (napr. hojdanie na hojdačke)?

19. Rozumie vaše dieťa verbálnym pokynom (napr. daj si čiapku, prines knižku)?

20. Snaží sa vaše dieťa niektoré činnosti po vás opakovať (napr. zatlieska, keď vy zatlieskate)?

1. Býva vaše dieťa často smutné?

2. Zvykne vaše dieťa hovoriť, že sa mu v ničom nedarí, že je neúspešné alebo predpokladáte, že je o tom samo presvedčené?

3. Má vaše dieťa aktivity, ktoré ho bavia?

4. Sťažuje sa vaše dieťa, že sa cíti zle alebo predpokladáte, že sa tak cíti?

5. Má vaše dieťa strach zo zlých vecí, ktoré by sa mohli stať?

6. Myslíte si, že má vaše dieťa rado samo seba?

7. Hovorí vaše dieťa o samovražde?

8. Plače vaše dieťa často a bez zjavného dôvodu?

9. Máte pocit, že väčšina aktivít, ktoré vaše dieťa v minulosti obľubovalo, ho dnes nudí alebo dokonca unavuje?

10. Trávi vaše dieťa rado čas s rovesníkmi, kamarátmi alebo spolužiakmi?

11. Dokáže sa vaše dieťa sústrediť na učenie rovnako ako v minulosti?

12. Spí vaše dieťa dobre?

13. Býva vaše dieťa často unavené?

14. Zmenila sa u vášho dieťaťa za posledné obdobie chuť do jedla (je menej alebo viac ako v minulosti)?

15. Myslíte si, že sa vaše dieťa neustále trápi nejakými starosťami a bolesťami?

16. Má vaše dieťa kamarátov?

17. Darí sa vášmu dieťaťu v poslednom období v škole rovnako dobre alebo lepšie ako v minulosti?

18. Dostáva sa vaše dieťa často do hádok či bitiek?

19. Zvykne vaše dieťa hovoriť, že ho nikto nemá rád?

20. Myslíte si, že sa vaše dieťa cíti byť osamelé?

1. Je vaše dieťa veľmi nervózne, ak ho niekto pozoruje pri práci?

2. Zvykne sa vaše dieťa ľahko začervenať?

3. Sťažuje sa vaše dieťa niekedy na búšenie srdca?

4. Zvykne sa vaše dieťa cítiť v porovnaní s rovesníkmi menej šikovné alebo menej úspešné?

5. Javí sa vám vaše dieťa ako veľmi nervózne, ak sa veci nedejú podľa jeho predstáv?

6. Myslíte si, že vaše dieťa často niečo trápi?

7. Zvyknú sa vášmu dieťaťu v náročnejších situáciách (napr. v kontakte s cudzími ľuďmi) potiť ruky?

8. Túži byť vaše dieťa vo všetkom najlepšie?

9. Zvykne sa vaše dieťa cítiť osamelo aj keď je práve medzi ľuďmi?

10. Má vaše dieťa ťažkosti v situáciách, keď sa má pre niečo rozhodnúť?

11. Ak sa vaše dieťa dostane do konfliktu, zvykne sa preto dlho trápiť?

12. Sťažuje sa vaše dieťa niekedy, že sa mu ťažko dýcha?

13. Často sa vaše dieťa trápi pre veci, ktoré sa vám zdajú ako úplne bezvýznamné?

14. Ľahko sa vášho dieťaťa niečo dotkne?

15. Zvykne vaše dieťa pochybovať o sebe a o tom, čo robí?

16. Zvykne mať vaše dieťa problémy so zaspávaním?

17. Často sa vaše dieťa trápi nad svojimi školskými výsledkami?

18. Všimli ste si u svojho dieťaťa výrazný až neprimeraný strach z hodnotenia?

19. Bolieva vaše dieťa hlava?

20. Zvykne sa vaše dieťa obávať, že by sa mohlo stať niečo zlé jemu alebo jeho blízkym?