1. Je vaše dieťa veľmi nervózne, ak ho niekto pozoruje pri práci?

2. Zvykne sa vaše dieťa ľahko začervenať?

3. Sťažuje sa vaše dieťa niekedy na búšenie srdca?

4. Zvykne sa vaše dieťa cítiť v porovnaní s rovesníkmi menej šikovné alebo menej úspešné?

5. Javí sa vám vaše dieťa ako veľmi nervózne, ak sa veci nedejú podľa jeho predstáv?

6. Myslíte si, že vaše dieťa často niečo trápi?

7. Zvyknú sa vášmu dieťaťu v náročnejších situáciách (napr. v kontakte s cudzími ľuďmi) potiť ruky?

8. Túži byť vaše dieťa vo všetkom najlepšie?

9. Zvykne sa vaše dieťa cítiť osamelo aj keď je práve medzi ľuďmi?

10. Má vaše dieťa ťažkosti v situáciách, keď sa má pre niečo rozhodnúť?

11. Ak sa vaše dieťa dostane do konfliktu, zvykne sa preto dlho trápiť?

12. Sťažuje sa vaše dieťa niekedy, že sa mu ťažko dýcha?

13. Často sa vaše dieťa trápi pre veci, ktoré sa vám zdajú ako úplne bezvýznamné?

14. Ľahko sa vášho dieťaťa niečo dotkne?

15. Zvykne vaše dieťa pochybovať o sebe a o tom, čo robí?

16. Zvykne mať vaše dieťa problémy so zaspávaním?

17. Často sa vaše dieťa trápi nad svojimi školskými výsledkami?

18. Všimli ste si u svojho dieťaťa výrazný až neprimeraný strach z hodnotenia?

19. Bolieva vaše dieťa hlava?

20. Zvykne sa vaše dieťa obávať, že by sa mohlo stať niečo zlé jemu alebo jeho blízkym?