1. Býva vaše dieťa často smutné?

2. Zvykne vaše dieťa hovoriť, že sa mu v ničom nedarí, že je neúspešné alebo predpokladáte, že je o tom samo presvedčené?

3. Má vaše dieťa aktivity, ktoré ho bavia?

4. Sťažuje sa vaše dieťa, že sa cíti zle alebo predpokladáte, že sa tak cíti?

5. Má vaše dieťa strach zo zlých vecí, ktoré by sa mohli stať?

6. Myslíte si, že má vaše dieťa rado samo seba?

7. Hovorí vaše dieťa o samovražde?

8. Plače vaše dieťa často a bez zjavného dôvodu?

9. Máte pocit, že väčšina aktivít, ktoré vaše dieťa v minulosti obľubovalo, ho dnes nudí alebo dokonca unavuje?

10. Trávi vaše dieťa rado čas s rovesníkmi, kamarátmi alebo spolužiakmi?

11. Dokáže sa vaše dieťa sústrediť na učenie rovnako ako v minulosti?

12. Spí vaše dieťa dobre?

13. Býva vaše dieťa často unavené?

14. Zmenila sa u vášho dieťaťa za posledné obdobie chuť do jedla (je menej alebo viac ako v minulosti)?

15. Myslíte si, že sa vaše dieťa neustále trápi nejakými starosťami a bolesťami?

16. Má vaše dieťa kamarátov?

17. Darí sa vášmu dieťaťu v poslednom období v škole rovnako dobre alebo lepšie ako v minulosti?

18. Dostáva sa vaše dieťa často do hádok či bitiek?

19. Zvykne vaše dieťa hovoriť, že ho nikto nemá rád?

20. Myslíte si, že sa vaše dieťa cíti byť osamelé?